“医保基金是国家的钱。”如果我不使用它是免费的吗？典型医保诈骗案曝光

原标题：保障人民生命安全的钱（人民生命第一线）必读 医保基金是人民群众的治疗基金和救生基金，其规范合理使用关系到参保人员的生死存亡。然而，有些人为了使用者的利益或其他微小利益而实施保险诈骗，损害了全体投保人的利益，损害了健康保险制度的公平性和可持续性，也涉嫌违反法律法规。国家医保局近日公布了两起诈骗医保基金典型案件。此前，最高人民法院披露了四起私人医疗保险诈骗刑事案件，引起社会广泛关注。与定点医疗机构、药店有组织的诈骗金额通常高达数百万元不同，有医保的个人被骗金额高达数百万元。ance资金规模一般不大。国家医保局在通知中提醒，医保基金是用于救治救治群众的基金，其规范合理使用关系到参保人员的切身利益。一起典型的医保资金诈骗个案的侦破，体现了监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决心。有许多不同类型的人会骗取您的保险金，这样做可能会触犯法律。个人诈骗健康保险金。有些人是故意这样做的，而另一些人则是为了帮助别人。他们认为这是一个小问题。您可以在任何起点跨越法律红线。NHS 报告的大多数事件都是故意的。例如，2023年初，广东深圳的李某在网上看到有人在谈论“领取健康保险”，就萌生了​​利用他人的医保账户倒卖药品牟利。随后，他在网上查找了可以提供深圳医保账户信息并提供“医保现金兑换”服务的用户。 2023年2月至2024年7月，李某利用从网民处获得的医保账户信息，频繁前往深圳多家医院和药店，以假名购买药品，并以低于市场的价格转售给药店老板王先生，提取现金并按一定比例返还给提供该信息的网民账户信息。据统计，李先生使用假名，多次买卖药品，骗取医保公积金共计9.3万余元。湖北省孝感市云梦县邱先生、柯先生利用门诊慢病医保待遇进行虚假处方大量使用用于器官移植的抗排斥药物并倒卖，给医保基金造成巨大损失。其中，邱先生案涉案金额超过18万元，柯案案涉案金额近8万元，两罪合计金额超过4万元。安排或参与倒卖“反流药”、开具虚假发票骗取保险金等骗取医保资金的个人行为，也是故意的，必须严厉打击。在举报的事件中，存在因用户心理原因导致用户触犯法律的情况。例如，吉林省白城市莱县居民高先生于2022年7月2日因交通事故住院治疗。医疗费用由事故当事人自行支付，不符合医疗保险报销要求。但高先生却隐瞒了第三人的事实并向镇赉县医保中心索要报销，骗取医保基金27000余元。来自天津的张某使用朋友的医保卡进行门诊、住院和手术。由于张某与朋友年龄、外貌相似，医院医护人员没有发现，就骗取了基金或医保费用支付治疗费用。 11000元。值得注意的是，不少涉及医保资金违法案件的参与者以为自己只是赚取了小额利润，但一旦形成链条或者数额达到较大数额，就可能被移交给司法机关，并面临信用权、保险等方面的长期处罚。当体积大、范围广时，跟踪变得更加困难。大数据模型成为检测助手。 “医生，请开一个创可贴。”“怎么了？”“我的母亲的膝盖很疼，居民健康保险的保额很低。请写上我名字的医生证明，开药。”开药不合规矩，但前来开药的参保人是熟面孔，于是市医生简单地记下诊断，开了三盒治疗关节疼痛的药膏。类似事件在各地社区卫生服务中心等基层医疗机构时有发生。医保资金监管复杂、长期。参保群体广泛，分散 护理场景、州际医疗、线上线下一体化、公私机构并存等因素导致监管范围难以覆盖整个地区。一些地区，社交网络和亲友互助、介绍熟人的“熟人社团”现象普遍存在，现象日益突出。诸如盗用、缴费、出借医保卡等医保制度禁止的行为都有可能发生。与此同时，专业保险诈骗团伙的手段日趋专业化和多样化，对传统的人工验证和线索报告构成了挑战。不仅如此，跨行业数据共享有限、民众监管力度不够等因素也限制了医保基金的监管力度。每位监管员负责中部地区人口300万以上城市460多家医药机构的监管。其难度是显而易见的。面对如此严格的监管条件，一些人认为，由于个别违法行为涉及的金额较小，因此最好集中应对严重事件。中国政法大学教授张庆认为，这一观点有一定的说服力。存在局限性。虽然重大事件涉案金额大、直接影响医保资金明显，但保险诈骗的人数不可低估，累计损失也不容小觑。它还可能产生负面影响并破坏健康保险体系的公平性和可持续性。 “国家医保局公布的18起人身保险诈骗典型案例清单显示，人身保险诈骗行为地域广泛，采用假名就诊、倒卖医保药品、虚假理赔、重复赔付等多种诈骗手段，正在侵蚀保险基金的基础，破坏医保制度的可持续性。”张庆表示，如果因案值较小而放松监管，虚假炒作将会进一步助长，小规模的保险诈骗行为甚至可能会不断累积、蔓延。陷入庞大基金的漏洞。问为解决医保基金监管问题，国家医保局近期加强数据监管。基于国家统一医保信息平台，建立多场景数据追踪模型。通过大数据审查发现了许多违法行为。借助大数据，医保资金监管能力显着提升。目前，医保部门负责现场检查，综合运用任务清理、突击检查等方式，加强大数据、人工智能、区块链等技术应用，建立健全智能监控机制，开展全要素监管，强化合规对接、诚信对接等处罚手段，有效惩治违法行为，遏制违法行为。不法分子。医保基金保障超过13亿投保人的健康，保护他们是投保人的集体责任。违规使用医保金的人不少，比如为了一点点方便，就成为骗取医保金的机构的帮凶，或者将自己的医保金“分给”他人，因为一些参保人还没有树立医保金是亿万人共享的救命钱的“高保费”观念。他们不明白医保基金是国家的钱，认为是公款，不应该浪费。众所周知，医保基金是保障超过13亿参保人健康、保障广大民众生命的钱。维护医保基金，医保才能发挥作用它在对抗健康风险方面的作用。保护医保基金不是医保监管机构的单一责任，而是全社会的共同责任。打击医保资金诈骗、诈骗不仅需要成本，还需要社会各界的参与。国家医保局资金监管司相关负责人表示，全体投保人要自觉保护公共资源，构建联防联控体系，让健康保险这一热门业务经得起制度和实践的考验。早在2018年11月，国家医保局和财政部就联合公布了《医疗举报滥用医疗保障基金暂行奖励办法》。为进一步适应新的资金监管形势，两部门将于2022年对原奖励办法进行梳理，制定《一号举报奖励办法》该措施实施后，一些地方大幅提高了最低赔偿标准，激发了公众参与欲望，从而发现了许多重大事件线索。2024年11月，国家医保局举办医保资金社会监督和举报人评选活动，对维护医保安全做出贡献的举报人进行奖励 资金。 2024年，全国共发放举报奖励754份，奖励总额186.6万元。妈妈也是一个规范和制裁个人违反法律法规的制度。 《医疗保障基金使用管理和监督条例》规定，参保人员将医疗保障凭证转让给他人、冒用的，按照下列规定处理： 有重复dly享受医疗保障福利。参保人利用领取医保待遇的机会倒卖药品、收取现金、实物退款或者以其他方式获取非法利益的，有上述行为之一的，暂停网上支付医疗费用3个月至12个月。以此诈骗保险金额的，处诈骗金额一倍以上五倍以下的罚款。值得注意的是，日前已关闭公开征求意见的《医疗保障基金使用监督管理条例实施条例草案》不仅详细规定了违法违规行为的定义和法律责任，还规定“首次违法、危害较小并及时改正的，不予行政处分”。张庆解释道：“这样做的目的另一方面，也希望通过教育警示，强化执法理念。实施细则与《行政处罚法》相关，体现了宽严相济、惩罚与教育相结合的原则。”张庆认为，未来医保资金监管治理的关键是通过颁布和完善医疗保障法及相关法律法规，建立精准的监管体系，从根本上改变潜在保险诈骗分子的成本收益计算，让他们不想再发生这样的事情。 因为所得超过损失而实施欺诈。另一方面，要考虑行为激励，将行为经济学的智慧融入到健康保险监管中，变严厉处罚的传统思路为更加精细化的引导，防止投保人的非理性行为，消除投保人的非理性行为。n 从源头杜绝保险欺诈。